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Cetoacidosis diabética (CAD)
Definición
Descompensación metabólica aguda de la diabetes causada por un déficit absoluto o relativo de insulina junto con un exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento). El resultado es la tríada de hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica con anion gap elevado.
Fisiopatología
La falta de insulina impide la entrada de glucosa a los tejidos y desinhibe la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas, lo que eleva la glucemia. En el tejido adiposo se activa la lipólisis y los ácidos grasos libres llegan al hígado, donde se oxidan a cuerpos cetónicos (acetoacetato y beta-hidroxibutirato). La acumulación de cetoácidos consume bicarbonato y produce acidosis metabólica. La hiperglucemia genera diuresis osmótica con pérdida de agua y electrolitos, y deshidratación.
Factores desencadenantes
- Infección (causa más frecuente): respiratoria, urinaria, otras.
- Omisión o dosis insuficiente de insulina.
- Debut de diabetes tipo 1.
- Eventos agudos: infarto, ACV, pancreatitis, trauma.
- Fármacos: corticoides, tiazidas, simpaticomiméticos, inhibidores SGLT2 (CAD euglucémica).
Cuadro clínico
Instauración en horas a un par de días. Poliuria, polidipsia, pérdida de peso, náuseas, vómito y dolor abdominal. Al examen: signos de deshidratación, respiración de Kussmaul, aliento cetónico, alteración del estado de conciencia en casos graves.
Diagnóstico
Se confirma con los tres criterios:
- Glucemia > 250 mg/dL (puede ser menor en CAD euglucémica).
- pH arterial < 7.30 y/o bicarbonato < 18 mEq/L.
- Cetonemia o cetonuria positiva; idealmente beta-hidroxibutirato en sangre.
Clasificación de gravedad según pH y bicarbonato: leve (pH 7.25–7.30), moderada (7.00–7.24), grave (< 7.00). Calcular siempre el anion gap y el sodio corregido.
Tratamiento
1. Reposición de líquidos
Solución salina 0.9 % 15–20 mL/kg en la primera hora (≈ 1–1.5 L). Después, ajustar según sodio corregido: si está alto o normal, salina 0.45 %; si está bajo, continuar 0.9 %. Cuando la glucemia llegue a 200 mg/dL, añadir dextrosa al 5 %.
2. Insulina
Insulina regular IV: bolo opcional de 0.1 U/kg y luego infusión 0.1 U/kg/h, o bien 0.14 U/kg/h sin bolo. Objetivo: descenso de glucemia de 50–75 mg/dL por hora. No iniciar insulina si el potasio es < 3.3 mEq/L.
3. Potasio
K⁺ > 5.3: no reponer, controlar cada 2 h. K⁺ 3.3–5.3: añadir 20–30 mEq por litro de líquido. K⁺ < 3.3: reponer y diferir la insulina hasta superar ese valor.
4. Bicarbonato
Solo si pH < 6.9. No se recomienda de rutina: no mejora desenlaces y se asocia a hipopotasemia y acidosis paradójica del SNC.
Complicaciones
- Hipoglucemia e hipopotasemia por tratamiento.
- Edema cerebral (más frecuente en niños; vigilar cefalea y deterioro neurológico).
- Acidosis hiperclorémica transitoria por exceso de salina.
- Trombosis, especialmente en pacientes hiperosmolares.
Criterios de resolución
- Glucemia < 200 mg/dL, y
- dos de: bicarbonato ≥ 15 mEq/L, pH venoso > 7.30, anion gap ≤ 12 mEq/L.
Solapar la insulina subcutánea 1–2 h antes de suspender la infusión IV para evitar el rebote.
Glosario inglés–español
- anion gap
- brecha aniónica
- fluid resuscitation
- reposición de líquidos
- euglycemic DKA
- cetoacidosis diabética euglucémica
- Kussmaul breathing
- respiración de Kussmaul
- corrected sodium
- sodio corregido